Coordonnées du défunt

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Prénom

 
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Date de naissance

  

Date de décès

  
Numéro d’appartement

 

Bat./Esc.

 

Numéro de rue

 
Nom de la rue/voie

 

Ville

 

Département

 
Code Postal
  
Numéro Téléphone
par exemple:
  -  -  -  - 
 01-23-45-67-89

 

Vos coordonnées
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Votre année de naissance

  
 

Votre lien de parenté

Époux (se) 
Concubin 
Ami 
Nouvel occupant 
Pompes Funèbres 
Autre 

Enfant
Petit enfant
Parent
Grand parent
Frère/Sœur
Autre membre de la famille

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